申請人：陳某某

被申請人：沅江市工傷保險服務中心

申請人陳某某不服被申請人沅江市工傷保險服務中心于2025年8月11日作出的《關于陳某某解除勞動關系后申請報銷工傷醫療費的回復》（以下簡稱《回復》），向本機關申請行政復議。本機關于2025年8月20日依法予以受理，現已審理終結。

申請人請求：撤銷被申請人作出的《回復》并重新作出處理。

申請人稱：申請人系沅江市XX飼料有限公司員工，2016年9月12日上班時不慎受傷，2016年9月20日，沅江市人社局認定為工傷，2020年10月22日，益陽市勞動能力鑒定委員會鑒定為十級傷殘。在傷情未痊愈的情況下，申請人被迫在沅江市勞動仲裁委的調解下解除了勞動關系，并得到相應賠償。事后申請人傷情加重復發，導致產生4萬多元醫療費用。申請人認為該筆醫療費用是在工傷保險期間傷情復發而產生的，于是依據《工傷保險條例》的相關規定向被申請人申請報銷相關費用。被申請人作出《回復》，決定不予報銷。申請人對此《回復》不服，遂申請行政復議。

被申請人稱：申請人于2016年9月12日上班時不慎受傷，其治療費用已由被申請人報銷。申請人的受傷被認定為工傷以及進行勞動能力鑒定后，被申請人于2020年11月11日向申請人支付了一次性傷殘補助金22071元。2020年12月15日，申請人與用人單位解除勞動關系后，被申請人向其支付了一次性工傷醫療補助金18918元。被申請人認為，依據《工傷保險條例》、《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》的相關規定，申請人已與用人單位解除勞動關系并領取了一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金，其勞動關系和工傷關系已經終止，其后發生的醫療費用，工傷基金不予支付。

經審理查明：申請人系沅江市XX飼料有限公司員工。

2016年9月12日，申請人在公司成品庫卸貨時不慎被貨物砸傷右下肢。

2016年9月20日，沅江市人社局認定其受傷為工傷。

2020年10月22日，益陽市勞動能力鑒定委員會鑒定其為十級傷殘。

2020年11月11日，被申請人向申請人支付了一次性傷殘補助金22071元。

2020年12月15日，沅江市勞動人事爭議仲裁委員會出具《仲裁調解書》，申請人與用人單位解除勞動關系。

2021年2月1日，被申請人向申請人支付了一次性工傷醫療補助金18918元。

因傷情復發，又產生4萬多元醫療費用，申請人認為是工傷保險期間未徹底治愈的情況下引發的傷情復發，該筆醫療費用被申請人應當予以報銷，于2025年3月21日向被申請人提出《關于申請支付醫療費的報告》。

2025年8月11日，被申請人作出《回復》稱，鑒于申請人與用人單位解除勞動關系并領取了一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金，其勞動關系和工傷關系已經終止。其后續發生的醫療費用，被申請人無法支付。

上述事實有《回復》、《關于申請支付醫療費的報告》、《工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》《仲裁調解書》、工傷保險待遇撥付單等證據證明。

本機關認為：根據《工傷保險條例》第五條第三款“社會保險行政部門按照國務院有關規定設立的社會保險經辦機構具體承辦工傷保險事務”、《中華人民共和國社會保險法》第八條“社會保險經辦機構提供社會保險服務,負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作”之規定，被申請人對申請人的工傷保險待遇申請具有審核支付的職責。

《工傷保險條例》第三十七條第二項規定，勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》第二十六條第二款規定，勞動（聘用）合同期滿終止勞動關系，或者職工本人提出解除勞動（聘用）合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金，終止工傷保險關系。從上述規定可知，一次性工傷醫療補助金是對勞動關系終止或解除后勞動者因工傷而產生后續醫療費用的一次性支付結算。本案中，申請人已與用人單位解除勞動關系并領取了一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金，其勞動關系和工傷保險關系已然終止，其再向被申請人主張后續醫療費用，沒有事實和法律依據，本機關不予支持。

綜上，根據《中華人民共和國行政復議法》第六十八條的規定，本機關決定如下：

維持被申請人作出的《回復》。

申請人如對本決定不服，可以在收到本決定之日起十五日內，向桃江縣人民法院提起行政訴訟。

沅江市人民政府

2025年9月25日