各鎮人民政府、街道辦事處，沅江高新區管委會，市直有關單位，各醫藥定點機構：

《沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作方案》已經市人民政府同意。現印發給你們，請認真組織實施。

沅江市人民政府辦公室

2023年11月29日

沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占

醫保基金集中整治工作方案

為深入貫徹落實習近平總書記重要講話精神，進一步推動醫保基金管理風險防控工作落地見效，按照省、益陽市統一部署，決定在全市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作。現結合我市醫保基金監管工作實際，制定本工作方案。

一、總體要求

切實提高政治站位，夯實政治責任，高度重視醫療保障基金管理風險防控工作，把目前組織開展的日常全覆蓋檢查、飛行檢查、審計問題整改、經辦管理風險防控專項整治、藥品耗材進銷存管理專項治理等工作與開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作結合，對已經開展的內容更深入、更細致抓好落實，對還未涉及的重點整治內容制定專項治理工作方案，徹底排查我市醫療保障基金管理風險隱患。通過查處一批欺詐騙保典型案例，曝光一批典型案件，確保各類專項治理工作扎實落地。歸類梳理典型性問題并找出解決辦法，解決一批醫療保障基金監管中存在的深層次矛盾，破解一批長期以來沒有解決的老大難問題，建立完善一批醫療保障基金監管制度，形成系統的監管體系。按照“誰管理、誰負責，誰審批、誰負責”的要求，壓實風險防控責任，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類醫療保障資金的違法違規行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”。

二、組織保障

建立沅江市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作領導小組，強化部門協同，全面建立部門信息共享機制和行刑銜接機制，在分管副市長領導下，相關部門單位按職責分工做好相關工作。

市集中整治工作領導小組辦公室設市醫保局，辦公室主任由市醫保局局長兼任，副主任由市醫保局分管基金監管的副局長兼任，下設綜合宣傳組、制度規范組、檢查督導組，根據工作需要從有關部門抽調業務骨干組成工作專班，統籌推進各項工作。

三、整治內容

（一）定點醫療機構整治重點

一是嚴厲打擊以“假病人、假病情、假票據”為主的欺詐騙保行為。二是集中整治分解住院、分解收費、串換收費、重復收費等套取及違規使用醫保基金行為。三是集中整治分解住院費用、過度診療、過度檢查等問題，加重參保人員醫藥負擔的行為。四是集中整治藥品、高值耗材集中采購違規行為，特別是藥品、醫用耗材購銷造假騙保行為。五是集中整治醫療機構協助參保人員重復開具發票或重復報賬的行為。

（二）定點藥店整治重點

一是集中整治特殊門診藥店串換藥品的行為。二是集中整治為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利醫藥服務的行為。三是集中整治虛構醫藥服務項目騙保的行為。四是集中整治允許使用醫保個人賬戶購買生活用品等行為。

（三）參保人員整治重點

一是集中整治使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的行為。二是集中整治通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的行為。三是集中整治將本人的醫保憑證交由他人冒名使用的行為。四是集中整治重復享受醫保待遇的行為。五是集中整治利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的行為。

（四）經辦機構整治重點

一是集中整治經辦機構工作人員“內外勾結”貪占醫保基金的違法犯罪行為。二是集中整治經辦機構利用醫保費用結算、協議簽訂、目錄匹配等權力，謀取私利等違法犯罪行為。三是集中整治醫保經辦機構內控管理不到位，內控風險漏洞較大等問題。四是集中整治日常審核不到位，執行醫保政策走樣，違規擴大醫保基金支出范圍等行為。

（五）醫藥企業整治重點

一是集中整治部分集中采購藥品、醫用耗材采購不足、斷供、捆綁銷售等問題。二是集中整治醫藥購銷中，給予各級各類醫療機構、集中采購機構及其工作人員回扣或其他不正當利益問題。三是集中整治集采中選產品降價后降質的問題。四是集中整治藥品價格監測預警機制不健全，導致部分藥品價格異常上漲。

（六）政府部門整治重點

一是集中整治醫保部門巡視、巡查、審計發現問題整改不到位問題。二是集中整治醫藥機構反映強烈的醫療服務價格不規范問題。三是集中整治過度診療缺乏界定標準的問題。四是集中整治醫療機構與醫保部門、醫藥企業之間的債務問題。五是集中整治因信息共享不暢導致死亡、服刑在押人員繼續劃撥個人賬戶、享受特殊病種門診待遇等問題。六是集中整治擠占挪用醫保基金整改措施不到位的問題。

四、實施步驟

（一）籌劃部署階段（6月-7月）

制定印發工作方案并組織實施，公布舉報途徑，公開征集問題線索。舉報電話：0737-2726749；電子郵箱：yjyb@163.com。

（二）自查整改階段（8月）

全市在原有的自查自糾基礎上，按照集中整治方案要求，推進排查升級擴面，查深查實查精準。一是全面查擺問題。要對照重點整治內容全面梳理我市各責任主體在規范使用與管理醫保基金方面存在的問題，建立問題清單和責任清單。二是深挖矛盾根源。針對整治重點深挖在規范使用醫保基金過程中各部門存在的深層次矛盾根源，形成從源頭化解矛盾糾紛的合力。三是鼓勵自行整改。對照問題清單，實行立行立改，需要一定時間整改的，明確整改時限按期整改到位。對自查主動改到位的，一律從寬處理。

（三）督導整改階段（9月-11月）

一是嚴格按要求全面配合省、益陽市醫療保障局開展督導檢查。二是集中督導整改。集中整治工作協調機制配合上級集中督導整改的同時，認真組織督導各責任主體對照問題清單逐條整改銷號。

（四）總結提高階段（12月）

認真分析總結集中治理中發現的問題與風險點，根據省級和益陽市下發各項制度針對性地健全完善我市醫保基金監督管理制度，通過完善醫療價格服務體系、健全制度流程、強化智能監管、加強醫藥價格監測、推進監管信用體系建設等堵塞漏洞、防控風險，進一步建立健全醫保基金監管長效工作機制。

五、工作要求

（一）提高政治站位。開展打擊欺詐騙保挪用貪占醫保基金違法行為，是貫徹落實習近平總書記關于民生工作重要論述和醫保基金監管工作系列指示批示精神的重要舉措，是踐行“兩個維護”的具體行動。要敢于較真碰硬，絕不走過場、搞形式。各有關部門要進一步提高政治站位，按責任分工切實履職盡責，確保集中整治工作有力有序推進。

（二）務求工作實效。統籌年度基金監管檢查任務，督促醫保定點醫藥機構主動落實自我管理主體責任，推進履行行業自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型。匯總普遍存在的共性問題，尋找問題發生的規律和原因，加強部門之間的溝通協調，積極探索研究解決方案。強化集中整治行動人員和資金保障工作，強化技術手段支撐，在排查整改與監督檢查中充分發揮第三方力量優勢，提升工作效率。

（三）營造良好氛圍。切實落實基金監管集中宣傳月活動和上級關于全面加強基金監管工作的要求，在原有宣傳發動的基礎上，再發動、再升溫，持續開展集中整治行動輿論引導和正面宣傳，多形式多方法多手段全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。暢通舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。

（四）嚴格考核問責。對集中整治工作不落實、推諉塞責、弄虛作假的，要嚴肅追究責任。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要實行一案雙查，在查處直接責任人的同時，依紀依法追究主體責任、領導責任，以嚴肅問責確保集中整治工作取得實效。